(Da consegnare al più presto)
Il sottoscritto Capo Equipaggio:______________________ nato a: _____________________Il _____________
e residente a __________________CAP:_______ prov . _____ Via/Corso: ______________________ n°_____
tel. ____________Tel uff: ____________ cellulare n° _____________ e-mail : _________________________
Professione: _____________________________ presso: _____________________________________
Componenti: Adulti:_______ Bambini : ________ Totale : ________
CHIEDE
1) Cognome: _______________________ Nome : ___________________________ nato a: ________________il : __________ grado di parentela : _____________________
2) Cognome: _______________________ Nome : ___________________________ nato a: ________________il : __________ grado di parentela : _____________________
3) Cognome: _______________________Nome : ___________________________ nato a: ________________il : __________ grado di parentela : ___________________
4) Cognome: _______________________ Nome : _________________________ nato a: ________________il : __________ grado di parentela : ______________________
Targa del veicolo____________________________ Marca e modello veicolo_____________________
Socio del Club: ______________________________ incarico ricoperto__________________________
Come sei venuto a conoscenza del raduno? ____________________________________________________
Preso atto del programma del raduno "Mercante in Camper III " vi autorizzo, ai sensi dell’art 10 della Legge 675/96 (Tutela delle persone fisiche e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), ad inserire i dati anagrafici, riportati in questo modulo, nonché autorizzarvi a trattenere tali dati anche per l’eventuale trasmissione ad enti impegnati nel settore Turistico, Culturale, cosi come alle altre Associazioni del plein air presenti sul territorio, con riserva dl esercitare i diritti di cui all’art.13 della medesima Legge,
N.B. Gli organizzatori del raduno non potranno essere ritenuti responsabili per qualsiasi cosa possa accadere al firmatario del presente modulo, al proprio equipaggio (famigliari compresi) ed al veicolo, durante lo svolgimento della manifestazione. Per qualsiasi controversia sarà competente il foro di Latina
I Partecipanti sono tenuti a prendere visione del programma della manifestazione e delle relative clausole che con la stessa partecipazione al raduno si intendono accettate.
__________________________ lì ____________________ (firma)_________________________
N.B.: Il programma potrebbe subire delle modifiche. Inviare la presente scheda d’iscrizione debitamente compilata e sottoscritta per posta al Latina Camper Club, via Medardo Rosso 4,04100 Latina o via e-mail all’indirizzo
Per informazioni chiamare Vito 328 2643154
